Анкета для заповнення

^{5930 SUNRISE VISTA DRIVE}

^{CITRUS HEIGHTS CA 95610}

1. Ім'я, Прізвище: ___________________________________

2. Дата народження: ________________________________

3. Місце народження: ________________________________

4. Адреса: _________________________________________

5. Адреса електронної пошти: _________________________

6. Номер телефону: __________________________________

7. Адреса роботи: ___________________________________

8. Професія: ________________________________________

9. Причина виїзду з країни: ____________________________

10. На який термін: ___________________________________

11. Місце роботи на даний момент: ______________________

12. За яким статусу ви хочете приїхати: _________________

Підпис :^{_______________} Дата :^___________